La motivació prosocial (entesa com el desig de beneficiar altres individus) influeix als professionals de l’àmbit sociosanitari a l’hora de valorar la discapacitat?
En un context d’envelliment de la població, amb una demanda creixent de prestacions per dependència, i de contenció de la despesa pública, la majoria de governs han optat per construir sistemes de dependència basats en l’universalisme proporcional. Catalunya no n’és una excepció i les prestacions per dependència s’assignen en funció del nivell de pèrdua d’autonomia (needs-tested) i la capacitat financera de la persona (means-tested).
Una forma d’implementar intervencions públiques seguint aquest criteri és creant estructures d’elegibilitat dels destinataris basades en intervals discrets, entre llindars predeterminats, sovint sense coneixement expert (com per exemple, en els sistemes de reemborsament hospitalari i/o les quanties de gravamen segons bases imposables). En aquest tipus de disseny, tot i ser molt comú, s’ha demostrat que es poden generar comportaments estratègics que poden desvirtuar els objectius inicialment previstos: una empresa que no augmenta la plantilla per evitar superar un llindar o els incentius associats a la trampa de la pobresa. Els economistes acostumem a pensar que aquests efectes han d’estar motivats per voler maximitzar algun tipus d’utilitat. La majoria s’emmarquen en contextos en què l’agent que actua de forma estratègica obté un benefici directe, generalment de tipus monetari. Però no sempre és el cas. Així, en l’àmbit de l’educació s’han detectat situacions on l’agent no obté el benefici directe d’aquest comportament, sinó que el realitza a favor d’un altre individu. Nosaltres seguim aquesta línia i analitzem el possible comportament estratègic del personal sociosanitari que avalua el nivell de dependència de les persones que sol·liciten prestacions de dependència a Catalunya i la possible motivació d’aquesta actuació. Aquest context és especialment rellevant, ja que s’ha documentat l’existència d’incentius no monetaris en aquest sector. Tant a nivell teòric com a través d’experiments de laboratori s’han estudiat quins factors incideixen en les decisions del personal sociosanitari (altruisme, reputació, etc.). Malgrat tot, l’evidència empírica sobre la motivació prosocial (entesa com el desig de beneficiar altres individus) és escassa.
La nostra anàlisi contribueix a la literatura generant evidència empírica sobre la motivació prosocial en l’àmbit sociosanitari davant la presa de decisions en el marc d’una intervenció pública amb incentius no lineals. A més, amb l’objectiu de mesurar l’impacte financer d’aquesta actuació, hem seguit una nova metodologia no paramètrica per fer una estimació del contrafactual en cas que no hi hagués hagut comportament estratègic.
Existeix el comportament estratègic en els serveis socials? Què el motiva?
Abans de respondre, cal destacar que el repte rau en el nostre cas a identificar el nivell de necessitat (mesurar el nivell de limitació en activitats bàsiques de la via diària que generen situacions de dependència, fet que no és directe ni objectiu. El sistema de protecció social utilitza aquí una Escala de Valoració de Dependència que guia la valoració feta pels professionals de l’àmbit sociosanitari. Es tracta d’una escala contínua que va del 0 al 100. El 2011 el sistema establia sis nivells de prestació. El gràfic 1 revela una distribució de dependència que es mostra abrupta als nivells que impliquen un canvi de prestacions. Aquest patró no es troba, però, quan s’estima la distribució de dependència fent servir l’Enquesta de Discapacitat, Autonomia personal i situacions de Dependència (EDAD) de 2008 (que recull tots els indicadors que es fan servir a l’escala de dependència), però sí quan es replica en diferents regions, anys i fins i tot per a diferents grups de sol·licitants. A més a més, la distribució només canvia quan la política pública es modifica: si es compara al gràfic 1 les distribucions de 2011 i 2014 es pot observar que els pics al voltant de les puntuacions 25, 50 i 75 s’expandeixen el 2014 i es minimitzen (o eliminen) a les puntuacions de 40, 65 i 90.
GRÀFIC 1: Distribució del nivell de dependència dels sol·licitants de prestacions de dependència, l’any 2011 i el 2014.
Nota: L’eix vertical és el percentatge de sol·licitants valorats.
El 2012, la reforma duta a terme al sistema va simplificar el número de nivells de prestació, establint tan sols tres graus (anteriorment cada grau tenia dos nivells, fet que equivalia a tenir sis nivells de prestació). Aquesta observació, sumada a l’anàlisi de la situació laboral del personal encarregat de valorar els beneficiaris potencials, les característiques de la mateixa Llei de dependència i, sobretot, l’estudi dels sol·licitants que se situen a ambdós costats dels punts de tall entre diferents nivells de prestació, ens han permès constatar que la distribució real de persones amb dependència a Catalunya no és abrupta i que la distribució observada reflecteix la resposta implícita al mateix disseny de la intervenció.
A l’article desenvolupem un model teòric senzill i oferim evidències que fan plausible atribuir la motivació prosocial del personal sociosanitari com a factor principal del comportament estratègic, el qual consisteix a avaluar de forma generosa el nivell de dependència dels individus el veritable nivell de dependència dels quals està just per sota del llindar entre dos graus. Aquest fet permet al sol·licitant beneficiar-se d’un nivell de prestació substancialment més alt.
Conseqüències financeres del comportament prosocial.
Assignar puntuacions generoses suposa l’accés a prestacions més altes i, alhora, repercuteix directament sobre (i) la despesa pública del programa i (ii) la millora de l’atenció als beneficiaris: unes prestacions més quantioses poden augmentar la intensitat de les cures a les persones en situació de dependència (més hores de servei o menys cost d’un servei). Això, a més, implica una millora de la qualitat de vida d’aquestes persones i els seus familiars i, de manera indirecta, incideix en l’ús d’altres tipus de recursos relatius al sistema sanitari o de pensions.
En l’article explorem el primer tipus de conseqüències mencionades. Per a fer-ho cal conèixer el nivell de despesa de la situació actual i comparar-lo amb el nivell de despesa que suposaria una situació contrafactual on les valoracions no haguessin estat generoses. En altres investigacions del mateix projecte abordem la segona qüestió (aquí en teniu un resum i en presentem algunes pinzellades en aquest blog).
En general, per conèixer la despesa en una situació sense comportament estratègic, el primer pas és identificar la distribució real de la dependència. A la literatura s’acostuma a fer servir tècniques paramètriques amb polinomis, però donades les característiques de la nostra distribució, aquesta opció no resulta possible. Malgrat tot, s’ha resolt aquesta situació fent servir una metodologia d’estimació no paramètrica. Per a fer-ho, ens hem basat en el fet que els individus que se situen en ambdues bandes de les puntuacions que suposen un llindar entre graus de prestació no presenten característiques significativament diferents, i sumat a que la distribució representa una progressió geomètrica, nosaltres fem servir un estimador Newton-Rapson per a calcular els paràmetres d’interès. Aquest estimador es maximitza en una funció de tipus Poisson, que depèn dels paràmetres que determinen la progressió geomètrica, que alhora defineix les funcions per a cada un dels llindars.
Una vegada obtenim la distribució contrafactual, realitzem un càlcul back-of-the-envelope i obtenim que, anualment, les persones que han rebut una puntuació generosa representen aproximadament un 5,5% dels sol·licitants i obtenen de mitjana uns 1.000 euros anuals addicionals. A més a més, comparant el número de persones la puntuació de les quals ha sigut ajustada prereforma i postreforma (amb més o menys graus o nivells de prestació) veiem que, malgrat que el número total d’individus “ajustats” és més gran quan hi ha més graus, el número d’individus amb nivells ajustats per llindar és substancialment més gran quan hi ha menys graus (després de la reforma).
Els nostres resultats ofereixen noves evidències sobre les conseqüències no intencionades en el disseny de polítiques públiques, així com el seu impacte financer. Tot i això, per valorar l’impacte real d’aquestes conseqüències és important considerar els possibles guanys en salut i qualitat de vida que podrien derivar-se d’augmentar la intensitat de l’atenció a la dependència rebuda.
Resum basat en l’apunt Respuesta Pro-Social a incentivos no lineales en los profesionales de la salud basat en l’article Discontinuous system of allowances: the response of prosocial health-care professionals, publicat al Journal of Public Economics i Premi AES al millor article d’Economia de la Salut 2020.
