En les últimes dècades, els llargs temps d’espera per accedir a serveis de salut han sigut un problema crònic dels sistemes sanitaris públics (OCDE, 2021). Els temps d’espera són costosos per al sistema sanitari, posposen els beneficis del tractament i poden empitjorar la salut dels pacients. La situació s’ha agreujat a conseqüència de l’aturada dels serveis sanitaris durant les onades de la COVID-19, que ha portat a l’ajornament de cirurgies programades i l’acumulació de pacients en les llistes d’espera (OCDE, 2022).
Les llistes i els temps d’espera funcionen com a mecanisme de racionament entre l’oferta i la demanda d’atenció sanitària en sistemes sanitaris públics amb excedent de demanda degut a una capacitat sanitària limitada i amb copagaments reduïts o inexistents. La raó principal de racionar els serveis sanitaris públics amb temps d’espera, en lloc de preus, és que l’accés a aquests serveis no hauria de dependre de la capacitat adquisitiva o el nivell socioeconòmic del pacient. És a dir, els pacients amb un mateix estat de salut, gravetat i complexitat han de tenir un temps d’espera similar independentment de la seva capacitat adquisitiva o nivell socioeconòmic. Tanmateix, l’evidència recent desafia l’equitat dels temps d’espera i mostra que els pacients amb un nivell socioeconòmic més alt esperen menys en diferents països (per exemple, Anglaterra, Noruega i Austràlia) i per a diverses cirurgies (per exemple, cirurgia de pròtesi de maluc o de genoll i cataractes) (Landi et al., 2018; Siciliani, 2016).
L’objectiu de l’article Socioeconomic Inequalities in Waiting Times for Planned and Cancer Surgery: Evidence from Spain és contribuir a la literatura a través de l’estudi de l’existència de desigualtats socioeconòmiques en els temps d’espera de cirurgies programades en hospitals públics de Catalunya. L’estudi analitza dades administratives de pacients que van estar en llista d’espera per a una cirurgia comuna (pròtesi de maluc o de genoll, cataractes, histerectomia, prostatectomia o bypass coronari) o una cirurgia per càncer (càncer de mama, pròstata, còlon o pulmó) entre el 2015 i el 2019. Les cirurgies estudiades tenen un temps d’espera màxim garantit de 180 dies per a la cirurgia de pròtesi de maluc, de genoll i cataractes, 90 dies per al bypass coronari, 60 dies per a la cirurgia per càncer de pròstata i 45 dies per a la resta de cirurgies per càncer (DOGC, 2015). Per determinar l’existència de desigualtats socioeconòmiques, comparem els temps d’espera de pacients amb un nivell socioeconòmic molt baix, baix, mitjà o alt (calculat segons el seu copagament de medicaments), tenint en compte les característiques del pacient (gènere, edat, comorbiditats, diagnòstic primari, tipus de procediment, nacionalitat, any d’addició a la llista d’espera, mes d’hospitalització i àrea bàsica de salut) i el tipus d’hospital (docent, públic/amb contracte públic).
Els resultats principals es troben a la taula 1. La taula 1 mostra la diferència en dies dels temps d’espera entre pacients amb un nivell socioeconòmic molt baix, mitjà o alt i pacients amb un nivell socioeconòmic baix (categoria de referència) per a les deu cirurgies. En comparació amb pacients que tenen un nivell socioeconòmic baix, el temps d’espera dels pacients amb un nivell socioeconòmic mitjà és de mitjana 4,8 dies menor (3,2% menor) per a una cirurgia de pròtesi de maluc, 2,4 dies menor (2% menor) per a una cirurgia de cataractes, 6,1 dies menor (4,6% menor) per a una histerectomia i 0,5 dies menor (2,4% menor) per a una cirurgia per càncer de mama. En canvi, els pacients amb un nivell socioeconòmic molt baix esperen de mitjana 5,6 dies més (3,8% més) per a una cirurgia de pròtesi de maluc, 14,2 dies més (37% més) per a un bypass coronari, 3,5 dies més (6,6% més) per a una cirurgia per càncer de pròstata i 2,3 dies més (9,5% més) per a una cirurgia per càncer de còlon. Per tant, els resultats mostren que existeixen desigualtats socioeconòmiques en els temps d’espera en vuit de les deu cirurgies, però les seves magnituds són modestes. No obstant això, trobem desigualtats socioeconòmiques en els temps d’espera més significatives quan observem els resultats en pacients amb un nivell socioeconòmic alt. En concret, els pacients amb un nivell socioeconòmic alt esperen de mitjana 21,1 dies menys (14,1% menys) per a una cirurgia de pròtesi de maluc, 36,7 dies menys (21,5% menys) per a una cirurgia de pròtesi de genoll i 21,6 dies menys (17,6% menys) per a una cirurgia de cataractes. Cal destacar, però, que menys de l’1% dels pacients formen part d’aquesta categoria.
Taula 1. Resultats de desigualtats en temps d’espera per nivell socioeconòmic
| Pròtesi de maluc | Pròtesi de genoll | Cataractes | Prostatec-tomia | Histerec-tomia | Bypass coronari | Càncer de mama | Càncer de pròstata | Càncer de còlon | Càncer de pulmó | |
| Nivell socioeconòmic (Cat. ref.: Baix) | ||||||||||
| Molt baix | 5,57** | 1,34 | -0,01 | 3,45 | -2,82 | 14,22** | -0,23 | 3,45** | 2,29*** | 0,64 |
| Mitjà | -4,84*** | -1,35 | -2,41*** | 1,63 | -6,07** | 1,25 | -0,52*** | -1,26 | 0,02 | -0,02 |
| Alt | -21,09** | -36,66*** | -21,63*** | -15,13 | -26,85 | -16,18 | -0,90 | -5,78* | -3,06 | 0,56 |
| Observacions | 16.903 | 34.55 | 258.695 | 14.014 | 11.174 | 1.758 | 17.762 | 4.659 | 12.011 | 3.255 |
| Mitjana | 149,2 | 170,4 | 122,9 | 152,9 | 131,4 | 38,44 | 20,97 | 52,92 | 24,25 | 30,09 |
Nota: Resultats de la diferència en dies dels temps d’espera entre pacients amb un nivell socioeconòmic molt baix, mitjà i alt amb pacients amb un nivell socioeconòmic baix (categoria de referència). Els resultats s’obtenen d’estimar una regressió lineal, en la qual el temps d’espera s’utilitza com a variable dependent i el nivell socioeconòmic del pacient com a variable independent, juntament amb un conjunt de variables control (gènere, edat, comorbiditats, diagnòstic primari, tipus de procediment, nacionalitat, any d’addició a la llista d’espera, mes d’hospitalització, àrea bàsica de salut de residència, tipus d’hospital i efectes fixos per hospitals). Les diferències estadísticament significatives estan senyalades amb asteriscos: 1% (***), 5% (**) i 10% (*). La part inferior de la taula inclou el nombre total de pacients operats i la mitjana del temps d’espera entre el 2015 i el 2019 per a cada cirurgia.
Els resultats de l’estudi també mostren que els pacients amb un nivell socioeconòmic més alt tenen una probabilitat més elevada d’abandonar voluntàriament la llista d’espera pel que fa a cirurgia de pròtesi de maluc, cirurgia de cataractes, prostatectomia i cirurgia per càncer de mama. Això pot ser degut al fet que els pacients amb un nivell socioeconòmic més alt busquen tractament en altres hospitals públics o privats amb temps d’espera menors. Altrament, els pacients amb un nivell socioeconòmic més baix tenen una probabilitat més elevada que l’operació sigui cancel·lada per raons mèdiques i de mort mentre esperen, probablement relacionada amb un pitjor estat de salut d’aquests pacients.
La riquesa de les dades administratives ens permet comprovar que les desigualtats socioeconòmiques no s’expliquen per: i) diferències en les característiques dels pacients, per exemple, el seu gènere, estat de salut o nacionalitat; ii) diferències geogràfiques, per exemple, l’àrea bàsica de salut de residència, ni iii) el tipus d’hospital on el pacient va ser operat.
Per últim, les desigualtats socioeconòmiques poden sorgir entre hospitals o dins dels hospitals. Les desigualtats sorgeixen entre hospitals quan els pacients amb un nivell socioeconòmic més alt viuen en àrees i van a hospitals amb més capacitat i menors temps d’espera. En canvi, les desigualtats sorgeixen dins dels hospitals quan pacients amb diferents nivells socioeconòmics atesos al mateix hospital tenen temps d’espera diferents. El nostre estudi mostra que les desigualtats socioeconòmiques sorgeixen dins dels hospitals. Hi ha diverses raons que expliquen els resultats. Els pacients amb un nivell socioeconòmic més alt poden: i) articular millor les seves necessitats i convèncer que se´ls prioritzi; ii) mantenir-se al dia de les cites mèdiques i tenir més flexibilitat en les agendes facilitant així el procés de tractament; iii) exercir pressió o conèixer treballadors de l’hospital per saltar-se la cua; iv) estar més ben informats dels seus drets i emprendre accions legals quan aquests siguin vulnerats, i v) tenir més afinitat amb els professionals sanitaris que decideixen la seva priorització en les llistes d’espera.
En resum, els resultats de l’estudi posen en evidència l’existència de desigualtats socioeconòmiques a favor dels pacients amb més recursos en els temps d’espera de cirurgia programada en el sistema sanitari públic de Catalunya. Encara que la magnitud d’aquestes desigualtats sigui petita, els resultats manifesten la necessitat que els pacients amb un nivell socioeconòmic més baix estiguin acompanyats i tinguin un seguiment més proper i continu del procés de tractament en l’atenció sanitària pública.
