La governança territorial del sistema de salut ha estat al centre de les respostes polítiques a la pandèmia de la COVID-19, especialment l’equilibri de poder entre una coordinació molt centralitzada i una de més descentralitzada. Tot i que la gestió de la pandèmia requereix el més alt nivell de coordinació intergovernamental possible, per tal que aquesta coordinació es produeixi, es requereix l’intercanvi d’informació crítica i el coneixement local sobre les necessitats del sistema de salut. Teòricament, no està clar si l’autonomia regional ofereix un avantatge davant d’una pandèmia, especialment quan els efectes polítics són incerts, com en el cas de la primera onada de COVID-19. En aquests casos l’evidència empírica és fonamental per entendre els efectes de la governança sobre la salut.
Institucions similars, governança diferent
Per analitzar empíricament els efectes de la centralització, en l’article Divided We Survive? Multilevel Governance during the COVID-19 Pandemic in Italy and Spain comparem els resultats de la centralització jeràrquica, implantada a Espanya durant la primera onada de la pandèmia, amb l’estratègia de coordinació descentralitzada, implantada a Itàlia i en els models de gestió federal on l’expertesa en la regulació de l’assistència sanitària està en mans dels governs regionals.
Itàlia i Espanya comparteixen marcs institucionals similars i sistemes sanitaris descentralitzats i idèntics[1], però van adoptar un model de governança diferent durant la primera onada de la pandèmia de la COVID-19. Mentre la Constitució espanyola defineix les circumstàncies d’un “estat d’emergència”, la Constitució italiana no la contempla i només permet que el govern nacional legisli per decret temporal en casos de “necessitat i urgència”, sense definir a quin nivell de govern li correspon prendre la iniciativa.
Per aquest motiu, a Itàlia la governança del sistema sanitari estava impulsada per la cooperació informal i la cogovernança; és a dir, les regions no es van oposar a un paper central de lideratge estatal. En canvi, a Espanya, el govern central no va intentar implantar cap forma de cogovern durant la primera onada de la pandèmia i va adoptar un enfocament més jeràrquic com el de França (malgrat que observem diferències entre les regions italianes, especialment al Vèneto i la Llombardia, a Espanya, Catalunya i Madrid amb prou feines van ser diferents en seva resposta a la primera onada de la pandèmia).
Tant Espanya com Itàlia es van veure durament afectades per la pandèmia aproximadament al mateix temps: Espanya estava només unes setmanes per darrere d’Itàlia en la propagació del virus. Ateses les diferents respostes de governança a la primera onada del brot de COVID-19, la comparació d’evidències d’Itàlia i Espanya pot ser informativa de l’equilibri de l’assignació de poder territorial i, concretament, dels efectes sobre el benestar de la centralització o descentralització de l’assistència sanitària.
Fins ara, l’evidència indica que la governança descentralitzada juga un paper en la reducció de les desigualtats regionals en l’ús de la salut i en l’estimulació de la innovació (Costa-Font i Turati, 2018; Costa-Font i Rico, 2006). No obstant això, sorprenentment, a Espanya un nou ministre de Sanitat sense experiència va decidir coordinar jeràrquicament el comandament del sistema sanitari enmig de l’estat d’alarma, que es va declarar el 14 de març de 2020. Què podem dir sobre els efectes de la centralització sanitària sobre la mortalitat i altres indicadors d’activitat sanitària?
La figura 1 mostra les comparacions entre països de les quatre mesures relacionades amb la COVID-19 examinades: nombre de casos de COVID-19, nombre de morts per COVID-19 (mesura dels resultats), nombre d’hospitalitzacions i nombre d’ingressos a l’UCI (mesura dels resultats del sistema sanitari que poden explicar el resultat anterior). Ens basem en xifres agregades a nivell nacional i totes les mesures són taxes estandarditzades en termes de població.
Els resultats indiquen que tot i que Espanya té una població d’uns 47 milions de persones en comparació amb uns 60 milions de persones a Itàlia, Espanya va registrar un nombre més elevat de casos confirmats, pacients hospitalitzats, pacients ingressats a l’UCI i morts. Mentre que les hospitalitzacions i els ingressos a l’UCI disminueixen després de 30 dies a Itàlia, continuen creixent a Espanya. Aquesta evidència descriptiva, així com l’evidència derivada de models de regressió específics (que es poden veure en l’article original) apunten cap a un millor rendiment d’un model de governança que permeti la diferenciació regional de les polítiques.
Figura 1. Comparacions entre Itàlia i Espanya de les quatre mesures relacionades amb la COVID-19
Per entendre millor el paper dels patrons regionals, es poden examinar algunes tendències regionals a la Llombardia i el Vèneto a Itàlia, i Catalunya i Madrid a Espanya. Pel que fa a Itàlia, la importància de centrar-se en el Vèneto i la Llombardia és el seu model diferent de gestió integrada (Costa-Font et al., 2022), i pel que fa a Espanya, ens centrem en Madrid i Catalunya.
La regió de Madrid va ser l’epicentre de la crisi a Espanya, però mentre Catalunya va sol·licitar un tancament complet del territori juntament amb tot un ventall de mesures de distanciament social, el reial decret de declaració d’emergència nacional contenia noves mesures controvertides que atribuïen al govern central més i noves competències sobre els serveis sanitaris.
Els panells de la figura 2 comparen les quatre regions dels dos països, estandarditzant totes les mesures de la població de cada regió. Les tendències en les dues autonomies espanyoles se situen clarament per sobre de la Llombardia i el Vèneto, seguint patrons molt similars, mentre que la Llombardia té un rendiment diferent del Vèneto. Pel que fa a la mortalitat, la Llombardia presenta xifres molt més elevades que totes les altres regions; la tendència a Madrid és molt semblant a la tendència a Catalunya, mentre que el Vèneto segueix un patró molt diferent respecte a la Llombardia. Aquestes tendències són coherents amb el paper diferencial de l’autonomia regional al Vèneto i la Llombardia, en comparació amb la gestió molt més centralitzada de la crisi a Espanya.
Figura 2. Comparacions entre Catalunya, Madrid, Llombardia i Vèneto de les quatre mesures relacionades amb la COVID-19
Què es pot concloure?
De manera més general, una interpretació dels nostres resultats és que en un entorn on es desconeix la reacció òptima a una pandèmia com va ser el cas de la primera onada de COVID-19, la coordinació descentralitzada fa diferència. Atesa la comparabilitat entre els sistemes de salut dels dos països, els nostres resultats donen suport a la idea que hi ha una penalització a la centralització quan l’intercanvi d’informació és crucial i l’experimentació és important per abordar les necessitats específiques de les regions i per produir informació sobre polítiques que es pugui utilitzar a tot el país.
Finalment, es podria argumentar que Itàlia, i possiblement Espanya, haurien mostrat una resposta política més exitosa si haguessin seguit el Vèneto, un sistema sanitari més integrat, on els proveïdors privats treballen en coordinació amb la resta del sistema sanitari, de manera que es redueixen els costos d’intercanvi d’informació i coordinació. Aquestes estimacions podrien assenyalar la necessitat d’emprendre polítiques més enllà dels límits dels països, possiblement en forma d’alguna plataforma a nivell europeu, que doni suport a una futura Unió Europea de la salut.
[1] Espanya i Itàlia són probablement els sistemes de salut més semblants d’Europa, la qual cosa els fa especialment adequats per a l’anàlisi comparativa. De fet, el sistema sanitari a Espanya es compara amb l’italià en totes les seves característiques de disseny rellevants: s’organitza seguint la línia d’un Sistema Nacional de Salut i la governança del sistema està descentralitzada a nivell regional. Disset regions d’Espanya i vint regions d’Itàlia tenen dret constitucionalment a les responsabilitats sanitàries, inclosa l’organització del proveïdor i l’assignació de recursos.
