En el número 88 de la Revista Econòmica de Catalunya vam publicar un article sobre el sistema sanitari i sociosanitari de Catalunya davant del repte de l’envelliment de la població. Malgrat que Catalunya compta amb un bon sistema sanitari, s’observa un deteriorament progressiu els últims anys. L’article proposa orientacions per adaptar el sistema de salut de Catalunya a l’envelliment de la població, en l’atenció sanitària i sociosanitària, i aborda qüestions demogràfiques, relacions entre envelliment i morbiditat, accessibilitat, contractació d’assegurances privades de salut i dependència, i la pèrdua d’autonomia de les persones grans i el sistema català d’atenció a la dependència.
Dades demogràfiques
En un segle, la durada de la nostra vida s’ha multiplicat per 2,5 (Cabré, 2008). L’any 2021, a Catalunya l’esperança de vida era de 83,58 anys, 86,32 per a les dones i 80,74 per als homes (IDESCAT),1 i se situa entre les més elevades del món (segons les projeccions de les Nacions Unides).
Aquesta creixent esperança de vida, combinada amb una baixa natalitat, condueix a un envelliment de la població. A 1 de gener de 2023, a Catalunya hi havia 1.528.323 persones més grans de 65 anys, que representa una mica més del 19 % de la població. D’aquestes, 757.778, el 9,5 %, tenen més de 75 anys, i 99.368, l’1,2 %, més de 90 (IDESCAT). Aquesta és una tendència que es preveu que s’acceleri en els pròxims anys.
Envelliment i increment de la morbiditat
Segons Puig-Junoy (2020), diversos factors com ara l’estructura d’edat i sexe, l’envelliment de la població, la morbiditat, el nivell socioeconòmic i l’oferta de serveis influeixen en la utilització de serveis i la despesa sanitària.
A partir dels 74 anys (vegeu la figura 1) és clar que augmenta el número de visites per pacient, com s’observa a la columna de més a la dreta (percentatge de pacients de més de 74 anys que han fet més de 12 visites l’any), tot i que en diferents intensitats en funció de la regió sanitària –Barcelona ciutat té un percentatge menor.
Figura 1: Visites i pacients a l’atenció primària per residència del pacient
Font: Informes breus. Número 41: Atenció primària 2019. Territori. Departament de Salut (juny 2020).
Aquesta casuística es repeteix si mirem les visites per pacient estandarditzades, on es torna a observar un menor nombre de visites a Barcelona ciutat. Així doncs, podem constatar que les diferències en el volum d’activitat entre territoris estan menys relacionades amb l’estructura d’edat de la població que amb la morbiditat atesa, o altres paràmetres com els que s’han citat a l’inici d’aquest epígraf.
Les dades indiquen que no hi ha un augment en l’ús de recursos sanitaris a partir dels 65 anys, sinó a partir dels 74, amb variacions regionals. Un estudi del Departament de Salut (2016) va revelar que la relació entre ser més gran de 64 anys i un major ús de recursos d’atenció primària era feble (R2=0,05), però s’intensificava quan s’hi afegia la morbiditat (R2=0,29). A més, els factors socioeconòmics també influïen moderadament en la taxa de visites (R2=0,30). Així, és la morbiditat, no l’envelliment en si mateix, la que més condiciona l’ús de recursos sanitaris, i per tant, caldria posar el focus en la prevenció i la gestió de la morbiditat.
Recursos d’atenció intermèdia. Accessibilitat
L’oferta actual –i insuficient– d’atenció intermèdia limita l’accés als recursos que precisa la gent gran. La hipòtesi és que aquesta deficiència queda absorbida, en part, pels hospitals d’aguts.
Figura 2: Taxa d’hospitalització d’aguts. Període 2018-2022
Font: Taxa d’hospitalització d’aguts. CMBD. Àrea Sistemes d’Informació. Servei Català de la Salut.
Figura 3: Taxa d’hospitalització sociosanitària. Període 2018-2022
Font: Taxa d’hospitalització d’aguts. CMBD. Àrea de Sistemes d’Informació. Servei Català de la Salut.
Quan analitzem les dades, observem que si bé el grup de 85 anys i més és més reduït, la seva morbiditat i dependència són més elevades. Tenint en compte, a més a més, que en el cas de l’hospitalització sociosanitària no parlem d’estades curtes, sinó d’episodis de durada força més llarga, proposem discutir si aquest grup d’edat satura l’ocupació de places sociosanitàries disponibles, precisament perquè el nombre és insuficient. Situació coherent, per altra banda, amb l’elevada taxa d’hospitalització d’aguts, especialment en els trams de 75 a 84 anys i de 85 anys i més, que estarien ocupant, en bona part de forma inadequada, els llits d’aguts. Caldria doncs estudiar una possible reordenació de l’oferta de places.
Assegurament sanitari privat i envelliment
L’assegurament sanitari privat a Catalunya –de fet podem parlar de doble assegurament– no ha parat de créixer en els últims anys. Mirant les dades (Departament de Salut, 2022), s’observa que la majoria de persones que contracten assegurances privades són menors de 65 anys. Tampoc es pot dir que les entitats d’assegurança privades hagin desenvolupat una oferta de centres i serveis d’atenció intermèdia. Les assegurances per a la dependència tampoc estan funcionant2. Per tant, no sembla que pugui ser una solució a llarg termini als reptes del sistema de salut, almenys si manté el model actual.
Figura 4: Evolució de la població amb doble cobertura. Període 2013-2021
Font: Entitats d’assegurança sanitària lliure de Catalunya 2021.
Figura 5: Persones amb assegurança lliure per trams d’edat i sexe amb relació a la població general (2021)
Font: Entitats d’assegurança sanitària lliure de Catalunya 2021.
Atenció a la dependència
L’increment de la dependència (pèrdua d’autonomia personal) associat a l’increment de la comorbiditat i la cronicitat, afegeix la necessitat d’atenció social, la necessitat d’accedir a un recurs social substitutiu de la llar per poder realitzar les activitats de la vida quotidiana, amb l’atenció sanitària degudament integrada.
Les dificultats d’accés al sistema d’atenció a la dependència són notables a Catalunya, i afecten totes les prestacions disponibles, ja siguin econòmiques, d’atenció domiciliària o d’atenció residencial. Es tracta d’una situació crònica que es veu agreujada per la falta de finançament, amb l’augment de les llistes d’espera com a conseqüència evident. El Govern català denuncia l’infrafinançament per part de l’Estat espanyol, tot i que altres comunitats autònomes també pateixen aquest problema i obtenen millors resultats que Catalunya. La sostenibilitat d’aquest sistema és crucial per al benestar dels afectats i del conjunt de la població, ja que té impacte en el benestar social de moltes persones. Recentment, s’ha fet un esforç per agilitzar els tràmits i reduir les llistes d’espera, però aquestes segueixen sent llargues (Departament de Drets Socials, 2023 i Observatori de la Dependència, 2023).
La pandèmia de la COVID-19 del 2020 va posar de manifest els dèficits de l’atenció integrada social i sanitària, especialment la insuficiència financera. No es va observar una diferència significativa en l’impacte de la COVID-19 en persones grans o amb dependència segons si s’estiguessin en residències o no. Tot i això, les residències van tenir una proporció important de casos i de morts, probablement deguda a la concentració de persones. Això va portar a la necessitat de debatre sobre el model residencial per al segle XXI, tot i que fins ara els progressos han estat insuficients, especialment en el finançament i en l’atenció primària i sociosanitària integrades. Seria útil monitoritzar aquest aspecte amb informació transparent i fiable.
1 Com a norma general, en aquest article sempre es faran servir dades oficials de la Generalitat de Catalunya (IDESCAT, Departament de Salut, notes de premsa del govern…). En cas que no, s’indicarà la referència corresponent.
2 Fins al 2020, a Espanya s’havien contractat només 65.743 pòlisses privades d’assegurança de dependència (V. Acosta, Marcos. (2021). El seguro de vida y dependencia para los mayores. Instituto Santalucía.)
